Diş Gıcırdatma, Sıkma (Bruksizm)
Bruksizm uykuda ve uyanıkken meydana gelen diş sıkma ve/veya gıcırdatmasıdır. Parafonksiyonel bir alışkanlıktır. Toplumda görülme sıklığı ortalama %80 olarak belirtilmektedir. Sadece yetişkinlerde değil çocuklarda da görülmektedir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Multifaktöriyel bir hastalıktır. Amfetamin, sigara, alkol gibi maddelerin aşırı kullanımı diş sıkmaya ve diş gıcırdatmaya neden olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Normal bireylere göre madde bağımlısı bireylerde temporomandibuler eklem rahatsızlıklarının ve bruksizmin daha yaygın olduğu tespit edilmiştir. Sigara içenler içmeyenlere göre iki kat daha fazla bruksizm belirtisi göstermektedir. Bruksizmli hastalarda kişilik özelliklerinin stres düzeylerini yükselttiği söz edilmektedir.
Bruksizm nelere yol açar?
Bruksizm, çeneyi kapatan kaslarda çift taraflı ve eş zamanlı kasılmalara sebep olmaktadır. Uzun süreli bruksizm hikayesi olan bireylerde kaslar daha kuvvetli hale gelmektedir. Bu durum da ağrıya neden olmaktadır. Sağlıklı bireylerde çiğneme sırasında besinin cinsine göre posterior bölgede ortalama 2-12 kg kuvvet uygulanırken, uyurken bruksist hareketler sırasında bu değer 10 kata çıkıp ortalama 22-26 kg ulaşabilmektedir. Diş gıcırdatma periyodları kısa aralıklarda olmasına rağmen çiğneme sisteminde ciddi problemlere neden olabilmektedir. Bruksizm sonucu çiğneme kaslarında hipertrofi, dental restorasyon ve implantlarda kırıklar/başarısızlıklar, çiğneme sisteminde ağrı, baş ağrısı, periodontal hastalık, dişlerde anormal aşınma, hassasiyet ve mobilite gibi problemler, temporomandibular rahatsızlıkların oluşmasında ve hızlanmasına sebep olur. Yıllar içinde bruksizmi durdurmak için protetik tedavilerde dahil olmak üzere birçok tedavi yöntemi denenmektedir, yaygın olarak oklüzal plaklar ve botoks tedavisi uygulanmaktadır.
Tedavisi;
- Okluzal splintler; Okluzal splintler hastanın okluzal durumunu düzelterek, azalmış olan dikey boyutu arttırarak,mandibuler kondil pozisyonunu düzelterek, hastada farkına varma ve plasebo etkileleri ile kas hiperaktivitesini ve semptomlarını azaltır. Oklüzal splintler oklüzal ilişkiyi değiştirdiği gibi temporomandibular eklem komponentlerinin (kondil-fossa ilişkisi) ilişkilerinin de düzelmesini sağlarlar. Bruksizm vakalarında dişlerdeki aşınma, kırılma, mobilite ve ağrının azaltılması, TME ağrısının, travmatik artritin ve dokuların lokal deformasyonun önüne geçilmesi, çiğneme kaslarındaki ağrı ve koordinasyonsuzluk ile spazmın engellenmesi amacı ile okluzal splintler kullanılır.
- Bilişsel ve davranışsal tedavi yöntemleri; Uyku bruksizminin tedavisinde kullanılan psikodavranışsal yöntemler; gevşeme, “biofeedback” eğitim programları ve hipnozu kapsamaktadır. Biofeedback kullanımının çiğneme kas aktivitesini azaltmada etkili olduğu tespit edilmiş, ancak tedaviden sonra etkisi devam etmemektedir.
- Hasta eğitimi; Diş sıkma veya gıcırdatma gibi para fonksiyonların yapılmaması yönünde hastaya bilgi verilir. Bu hastaların önceden farkında olmadıkları alışkanlıkları konusunda onları harekete geçirir.Hasta probleminin anlatılması ile rahatlar. Diş sıkma egzersizlerinin gece görülen parafonksiyonel aktiviteleri azalttığı bildirilmiştir. Bu teknik hastaların 5 sn süreyle dişlerini sıkması, sonra gevşemesi ile devam eder. Bu egzersiz her seansta 10 kez olmak üzere, günde 6 defa tekrarlanır. Amacı beyindeki parafonksiyonel aktivite programını inhibe etmektir. Diş sıkma sırasında hastanın ağrısı olursa, bu egzersiz uygulanmamalıdır. Emosyonel stres tedavisinin ilk basamağı hastanın durumunun farkına varmasının sağlanmasıdır. Çiğneme sistemi fonksiyonel bozukluğu veya orofasiyal ağrısı olan birçok kişi bu problemler ile emosyonel stres arasındaki olası ilişkinin farkında değildir. Bu nedenle kas hiperaktivitesi olan hastalar, emosyonel stres ile hastalığın ilişkisi konusunda bilgilendirilmelidir.
- İlaç tedavisi; Tam olarak uyku bruksizmi üzerinde etkili bir farmakolojik tedavi yoktur. Çeşitli ilaçlar önerilmesine rağmen, etkinlikleri tam olarak gösterilmemiştir. Farmakolojik tedavi sadece kısa dönem kullanım için uygundur, uzun dönem kullanımı tavsiye edilmemektedir. Bu ilaçların bir kısmı çene-yüz ağrısını önlemek için yaygın olarak kullanılırken, nadir olarak kullanılmaktadır. Santral sinir sistemine etki eden benzodiazepin grubu (diazepam valium) ve kas gevşetici (methocarbamol) ilaçların, bruksizm ile bağlantılı kas aktivitesini azalttığı bilinmektedir; fakat gündüz uykulu olmaya neden olduklarından uzun dönem kullanımı önerilmemektedir. Uyku bruksizminin tedavisi için tavsiye edilen bir başka ilaç grubu trisiklik (amitriptyline) antidepresanlardır. Ancak 1 ile 4 haftalık tedavi süresince amitriptyline‟in (25 mg) küçük dozlarının uyku bruksizmi üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmadığı tespit edilmiştir.
- Bruksizm tedavisinde botoks tedavisi; Botilinum toksini (BoNT, BTX), Clostridyum Botulinum adlı bakterinin ürettiği bir proteindir. BTX temel olarak presinaptik kavşakta asetilkolin salınımı engelleyerek kaslarda kasılma oluşumunu engeller. BTX uygulamasını takiben 3-6 ay sonunda oluşan akson terminalleri, kaslar üzerinde oluşan etkinin gerilemesine sebep olur. BTX uygulamalarının geçici olduğu ve tekrarlanması gerekliliği tedavi planlamasında göz önünde tutulmalıdır. Diş hekimliği açısından ele alındığında, çiğneyici kas (m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus medialis ve lateralis) hipertrofileri ve hiperaktiviteleri, bruksizm, çene-yüz bölgesi distonileri, distonilere bağlı TME dislokasyonları, kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile ilgili mal fonksiyonlar hipersalivasyon, Frey Sendromu), miyofasyal ağrı ve diğer ağrı kontrollerinde ve ortognatik cerrahi sonrası m.geniohiyoideus’un inaktive edilmesi BTX‟un başlıca kullanım alanlarıdır.
Botoks hangi durumlarda yapılamaz?
- Uygulama alanında enfeksiyon,
- BTX’a hipersensitivitesi olan alerjen bünyeli hastalarda,
- Hamilelik ve lohusalık,
- Sistemik kas hastalıkları (myasthenia gravis)
- Aminoglikozit türü antibiyotikler, tubokürarin tipi miyorelaksanlar ve nöromüsküler transmisyon ilaçları kullanan hastalarda,
- Antikoagülan tedavisindeki kan hastalıklarında
- Dismorfofobi
- İnflamatuar deri hastalıklarının varlığında botoks uygulanamaz.
Dental botoks hangi durumlarda uygulanır?
Botoks’un bruksizm, hipertrofi ve distoni rahatsızlıklarında dental amaçlı kullanım endikasyonu vardır. Massetere BTX enjeksiyonları öncesinde hastaya dişler sıkıştırılarak kasın ön ve arka sınırları saptanır, bazal mandibulanın yaklaşık 1 cm üzerinde yatay bir hatta ön, orta, arka noktalara, orta noktanın da 1 cm yukarısındaki noktalara enjeksiyon yapılır. 8mm derinlikte enjeksiyon yapılır. Temporal kas enjeksiyon öncesinde dişler sıkıştırılarak kas aktive edilip anterior hattı belirlenir.
Diş eti hastalıkları diş eti iltihabı (gingivitis) ile başlar. Gingivitis periodontal hastalığın ilk ve erken dönemidir. Diş etleri kanamalı, kızarık ve daha büyümüştür. Erken dönem gingivitis çok belirti vermeyebilir ve tedavi edilmezse hastalık periodontitise ilerler. Periodontitiste diş eti ve diş etini çevreleyen alveol kemiğinde geriye dönüşü olmayan hasarlar oluşabilir. Diş ile diş eti arasında ‘periodontal cep’ oluşur. Bu cep enfeksiyonu ve hastalığın ilerlemesini kolaylaştırır. Hastalık ilerledikçe dişler sallanmaya başlar ve çekime gidebilir.
Sonuç olarak;
Gece ve/veya gündüz dişlerin sıkılması ve gıcırdatılması olarak bilinen bruksizmin tedavisinde en sık tercih edilen yöntem oklüzal splintlerdir. Botulinum toksini ile de TME rahatsızlıklarının tedavisinde yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir.